Trang chủ Dịch vụ tư vấn Hướng dẫn thực hiện tiêu chí C8.2 theo bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện 2.0 (update 2019)

Hướng dẫn thực hiện tiêu chí C8.2 theo bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện 2.0 (update 2019)

32 min read
0
0
576
cach-thuc-hien-tieu-chi-c8.2

Tiếp theo bài viết trước về hướng dẫn thực hiện tiêu chí C8.1 theo bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện 2016. Trong bài viết này chúng tôi tiếp tục hướng dẫn thực hiện tiêu chí C8.2 theo bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện 2.0 phiên bản cập nhật 2019. Đây là 22 tiêu chí tập chung về quản lý chất lượng xét nghiệm.

C8.2Thực hiện quản lý chất lượng các xét nghiệm Hướng dẫn chi tiết
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa·      Thông tư số 01/2013/TT-BYT về hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng xét nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

·      Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Quy chế bệnh viện.

·      Kết quả xét nghiệm chính xác, bảo đảm chất lượng sẽ giúp ích cho việc chẩn đoán và điều trị an toàn, hiệu quả.

Đây là các văn bản căn cứ để thực hiện kiểm tra, đánh giá.
 Các bậc thang chất lượngCác hướng dẫn thực hiện/kiểm tra
Mức 11.    Bệnh viện chưa thực hiện nội kiểm.

 

Kiểm tra hồ sơ Nội kiểm tra. Nếu phát hiện PXN không thực hiện nội kiểm cho các xét nghiệm thì bị xếp mức 1.
2.    Phát hiện thấy máy báo lỗi nhưng vẫn tiến hành trả kết quả xét nghiệm.Kiểm tra ngẫu nhiên thiết bị tại PXN. Nếu thấy máy báo lỗi mà PXN không thực hiện các hành động xử lý mà vẫn trả kết quả xét nghiệm cho bệnh nhân thì sẽ bị xếp mức 1.
3.     Phát hiện có trường hợp trả kết quả  không đúng người bệnh.Kiểm tra ngẫu nhiên hồ sơ bệnh án, sổ lưu kết quả xét nghiệm. Nếu phát hiện thấy có trường hợp trả kết quả nhầm lẫn từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác thì bị xếp mức 1.
Mức 24.    Bệnh viện có quy định bằng văn bản và thực hiện nội kiểm.– Bệnh viện/PXN phải có văn bản quy định về việc thực hiện nội kiểm (ví dụ Quyết định thực hiện nội kiểm) để kiểm soát thực hiện nội kiểm.

– PXN phải xây dựng quy trình nội kiểm cho tất cả các xét nghiệm: định lượng, định tính, bán định lượng…

5.    Các hoạt động kiểm tra có ghi lại trong sổ nhật ký nội kiểm.PXN phải xây dựng sổ nhật ký nội kiểm hoặc sổ nhật ký vận hành TTB. Trong đó phải thể hiện việc có hay không có thực hiện nội kiểm. Nếu có ghi chép thì đạt được mức 2.
Mức 36.    Bảo đảm chạy mẫu nội kiểm trước khi thực hiện xét nghiệm cho người bệnh.

 

PXN phải thực hiện nội kiểm trước khi thực hiện xét nghiệm trên mẫu bệnh nhân. Kiểm tra thời gian kết quả chạy nội kiểm và thời gian trả kq bệnh nhân. Nếu phát hiện PXN trả kết quả bệnh nhân trước khi có kết quả nội kiểm thì đánh giá mức 3.
7.    Kết quả chạy mẫu nội kiểm được ghi lại trong sổ nhật ký.Tất cả các kết quả nội kiểm (QC) phải được ghi chép lại từng ngày, từng lần mỗi khi thực hiện nội kiểm. Phải có biểu mẫu để ghi chép QC cho từng máy, từng test.
8.    Bệnh viện có quy định bằng văn bản và thực hiện ngoại kiểm.– Bệnh viện/PXN phải có văn bản quy định về việc thực hiện ngoại kiểm (ví dụ Quyết định thực hiện ngoại kiểm) để quy định thực hiện ngoại kiểm.

– PXN phải xây dựng quy trình ngoại kiểm và tuân thủ các quy định trong quy trình ngoại kiểm.

9.    Có hoạt động thống kê, phân tích và tính độ lệch chuẩn.PXN phải xử lý các số liệu nội kiểm. Phải tính SD, CV cho từng xét nghiệm dựa trên kết quả nội kiểm. SD, CV này nên được thể hiện ngay trên biểu đồ Levey-Jennings. Nếu có thì đạt được mức 3.
10. Đã thiết lập hệ thống quản lý chất lượng xét nghiệm (tổ chức, phân công nhiệm vụ, xây dựng quy trình, tài liệu hướng dẫn, đào tạo…).PXn đã bước đầu xây dựng được 1 hệ thống về QLCL. Đã xây dựng được một số bộ hồ sơ chính như hồ sơ Tổ chức quản lý, hồ sơ nhân sự, hồ sơ đào tạo, hồ sơ nội – ngoại kiểm…Ngoài ra PXN còn xây dựng được các quy trình kỹ thuật, các hướng dẫn công việc… Nếu có đạt tiêu chuẩn cho mức 3.
11. Có đăng ký tham gia và thực hiện chương trình ngoại kiểm với trung tâm kiểm chuẩn đã được cấp phép hoạt động.PXN có đăng ký (hợp đồng) tham gia với một hoặc nhiều trung tâm kiểm chuẩn được cấp phép như: Trung tâm kiểm chuẩn Đại học Y Hà Nội, Trung tâm kiểm chuẩn đại học Y dược TPHCM, Trung tâm kiểm chuẩn xét nghiệm thành phố (TPHCM), Randox và gần đây là Biorad…
12. Có thực hiện hiệu chuẩn thiết bị xét nghiệm theo định kỳ và đột xuất nếu có phát hiện sai lệch.

 

 

PXN phải thực hiện hiệu chuẩn các thiết bị theo đinh kỳ hoặc đột xuất như: Pipet, tủ ấm, tủ sấy, nồi hấp ướt, tủ lạnh…. Tất cả các kết quả hiệu chuẩn này phải được lưu giữ lại.
13. Nếu phát hiện máy có sai lệch, bệnh viện có hiệu chỉnh hoặc có hình thức/biện pháp xử lý khắc phục ngay để bảo đảm chất lượng xét nghiệm và ghi hồ sơ đầy đủ.Khi có sai lệch kết quả, PXN cần có các biện pháp xử ngay như Cal lại máy sau đó QC lại…Tất cả các công việc được ghi chép lại trong hồ sơ sự không phù hợp và hồ sơ của thiết bị hoặc hồ sơ nội kiểm.
14. Có nhân viên chuyên trách/kiêm nhiệm về chất lượng xét nghiệm được đào tạo về quản lý chất lượng xét nghiệm (có chứng chỉ).Phải có phân công nhân viên phụ trách QLCL. Phân công có thể do bệnh viện hoặc do khoa phân công. Nhân viên QLCL đòi hỏi phải có chứng chỉ về QLCL.
15. Nhân viên khoa xét nghiệm tham gia đào tạo liên tục đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.Tất cả các nhân viên trong khoa phải được tham gia đào tạo liên tục theo quy định tại thông tư 22/2013/TT-BYT – Thông tư hướng dẫn việc đào tạo liên tục cho cán bộ Y tế. Theo đó,  tối thiểu phải có 48 tiết học trong 2 năm.
16. Tiến hành đào tạo và đào tạo liên tục cho nhân viên xét nghiệm về các kỹ thuật mới triển khai tại bệnh viện (nếu có).PXN/bệnh viện tổ chức các khóa đào tạo cho nhân viên hoặc cho nhân viên tham gia các lớp đào tạo, tập huấn về QLCL cũng như kỹ thuật xét nghiệm.
Mức 417. Đã tham gia ngoại kiểm cho các loại xét nghiệm theo định kỳ, đầy đủ (dựa trên các quy định của cơ quan quản lý).PXN tham gia đầy đủ các chương trình ngoại kiểm cho tất cả các xét nghiệm của PXN mà các trung tâm ngoại kiểm có tổ chức.
18.  Có đăng ký tham gia và thực hiện chương trình ngoại kiểm với trung tâm kiểm chuẩn đã được cấp phép hoạt động.PXN có đăng ký (hợp đồng) tham gia với một hoặc nhiều trung tâm kiểm chuẩn được cấp phép như: Trung tâm kiểm chuẩn Đại học Y Hà Nội, Trung tâm kiểm chuẩn đại học Y dược TPHCM, Trung tâm kiểm chuẩn xét nghiệm thành phố (TPHCM)…
19. Có ít nhất một phòng hoặc đơn vị xét nghiệm trong các lĩnh vực hóa sinh, huyết học, vi sinh đạt từ mức 4 trở lên của quyết định số 2429/QĐ-BYT – Tiêu chí đánh giá mức chất lượng PXN Y học.Đây là yêu cầu tương đối khó. Với yêu cầu này thì PXN phải xây dựng hệ thống QLCL và được đánh giá đạt mức 4 (trên thang điểm 5 mức) theo quyết định 2429/QĐ-BYT cho ít nhất 1 lĩnh vực XN (hóa sinh, huyết học, vi sinh).
20.  Tiến hành đánh giá/nghiên cứu chất lượng xét nghiệm của bệnh viện ít nhất 1 lần trong năm, có báo cáo đánh giá, trong đó có chỉ ra những nhược điểm, hạn chế và đề xuất giải pháp khắc phục.PXN phải có các nghiên cứu/đề tài NCKH về chất lượng xét nghiệm ít nhất 1 lần trong năm.
Mức 521. Tiến hành cải tiến chất lượng xét nghiệm chung dựa trên kết quả đánh giá.PXN phải có các chương trình cải tiến chất lượng dựa trên các kết quả nghiên cứu đánh giá trước đó.
22. Toàn bộ các phòng xét nghiệm bao gồm huyết học, sinh hóa, vi sinh của bệnh viện đạt từ mức 4 trở lên của quyết định số 2429/QĐ-BYT – Tiêu chí đánh giá mức chất lượng PXN Y học..Đây là yêu cầu thực sự khó. Việc đạt mức 4 cho 1 lĩnh vực đã là khó. Muốn đạt mức 5, PXN phải đạt ít nhất mức 4 về chất lượng xét nghiệm cho tất cả các lĩnh vực xét nghiệm (huyết học, sinh hóa, vi sinh) theo quyết định 2429/QĐ-BYT.

 

Trên đây là hướng dẫn thực hiện cho 22 tiêu chí về QLCL xét nghiệm. Nhìn chung để đạt mức 3 thì không phải quá khó với các PXN. Nhưng để đạt mức 4-5 thì thực sự khó khăn.

Trong đó có 1 số tiêu chí  mà các PXN hay gặp khó khăn:

1. Vẽ biểu đồ Levey-Jennings và tính toán các số liệu như SD, CV cho các kết quả nội kiểm. Thực tế việc vẽ biểu đồ Levey-Jennings còn đang khó với 1 số phòng XN khi phải vẽ thủ công hoặc thực hiện trên excel. Giải pháp chúng tôi đưa ra để hỗ trợ các PXN là sử dụng phần mềm quản lý và phân tích dữ liệu nối kiểm IQC phiên bản 4.1. Với phần mềm này sẽ cho phép quản lý toàn bộ dữ liệu nội kiểm, vẽ biểu đồ Levey-Jenning (có tính toán SD, CV), áp dụng các quy luật Westgard, Tính Six-sigma, xây dựng dải QC tự động cho PXN…

Chi tiết về phần mềm và đăng ký sử dụng tại đây: Phần mềm nội kiểm xét nghiệm IQC 4.0

2. PXN đạt mức 4 theo quyết định 2429. Đây là tiêu chí thực sự khó khăn. Để đạt được PXN cần xây dựng và duy trì hiệu quả 1 hệ thống QLCL đáp ứng yêu cầu của 169 tiêu chí trong quyết định 2429. 

Để hỗ trợ các PXN xây dựng được hệ thống QLCL tốt nhất, chúng tôi có Cung cấp bộ tài liệu hệ thống QLCL theo tiêu chí 2429. Trong bộ tài liệu là các sổ tay, các quy trình và biểu mẫu đúng theo chuẩn mực của 169 tiêu chí trong quyết định 2429. Bộ tài liệu là công cụ đắc lực để các PXN tham khảo, áp dụng vào xây dựng và duy trì hệ thống QLCL.

Chi tiết về bộ tài liệu và đăng ký sử dụng tại đây: Bộ tài liệu hệ thống QLCL theo tiêu chí 2429

Mọi thông tin chi tiết về phần mềm IQC hay cung cấp bộ tài liệu xin liên hệ trực tiếp:

Cao Văn Tuyến: 0913.334.212 hoặc 0978.336.115.

Nguyễn Văn Quang: 0981.109.635.

Email: chatluongxetnghiem@gmail.com

Xem thêm các bài viết tương tự
Xem thêm với tuyenlab
Xem thêm trong Dịch vụ tư vấn

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Website này sử dụng Akismet để hạn chế spam. Tìm hiểu bình luận của bạn được duyệt như thế nào.

Bài viết đề xuất

[Tổng hợp] Hướng dẫn thực hiện 12 chương trong tiêu chí 2429

Hiện tại đã là thời điểm cuối năm 2019. Đã có rất nhiều các bệnh viện được kiểm tra đánh g…